Vardas

Amžius

El. pašto adresas

KOKS JŪSŲ ODOS TIPAS?
SausaMišriRiebiNormaliNežinau

Ar buvote kada nors pas kosmetologę, dermatologę?
KosmetologęDermatologęNiekur nebuvau

JEI TAIP, TAI KADA PASKUTINĮ KARTĄ BUVOTE IR KĄ DARĖTE?

AR ŠIUO METU TURITE ODOS PROBLEMŲ / NUSISKUNDIMŲ?
AknėOdos raudonis, rožinėRaukšlėsSpuogai, gumbeliaiJautrumasOdos kaitimasSausa, pleiskanojanti odaNeturiu

AR KADA NORS NUO KOSMETIKOS PRIEMONIŲ TURĖJOTE ALERGIJĄ?
TaipNe

JEIGU TAIP, KOKIA TAI PRIEMONĖ?

AR NUSIPRAUSUS VEIDĄ JAUČIATE TEMPIMĄ?

KAIP DIENOS METU JAUČIASI ODA? RAUSTA, KAISTA, TEMPIA, RIEBALUOJASI...

KOKIAS PRIEMONES NAUDOJATE?
ŠveitiklįDieninį kremąNaktinį kremąSPFSerumąKaukę

AR NAUDOJATE PRIEMONES SU RETINOLIU? JEIGU TAIP, KOKIAS IR KOKIU DAŽNUMU

AR JUMS YRA DIAGNOZUOTA KOKIA NORS ODOS LIGA?

AR SERGATE LĖTINĖMIS LIGOMIS?

AR VARTOJATE NUOLATOS VAISTUS, VITAMINUS?

AR TURITE MIEGO/POILSIO RĖŽIMĄ?

AR AUKŠTAS JŪSŲ STRESO LYGIS? Įvardinkite nuo 1 iki 5 (1 = mažiausiai)
12345

AR DAŽNAI BŪNATE SAULĖJE, VĖJYJE, KARŠTYJE? Įvardinkite nuo 1 iki 5 (1 = Labai retai)
12345

AR DAŽNAI LANKOTĖS SOLIARIUME? Įvardinkite nuo 1 iki 5 (1 = Nesilankau)
12345

AR LAUKIATĖS?
TaipNe

AR RŪKOTE? Įvardinkite nuo 1 iki 5 (1 = nerūkau)
12345

AR TURITE ALERGIJŲ?

KOKIE KONSULTACIJOS LŪKESČIAI, BIUDŽETAS?